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精准用药 血糖达标不是梦

  • 分类:医院新闻
  • 作者:
  • 来源:
  • 发布时间:2020-04-03 08:48
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【概要描述】

精准用药 血糖达标不是梦

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                              ——浅谈降糖药的合理应用

回顾昨天:我们共同回顾糖尿病防治的昨天,在1918年和1922年二甲双胍和胰岛素先后横空出世,他们的降糖功能轰动了全球,由于胰岛素作用快速,而致二甲双胍沉睡了60年后才一举登上了“降糖皇后”的宝座。1942年磺脲类降糖药问世到70年代我国才开始临床应用。祖国医学几千年为糖尿病防治做出了巨大贡献。

纵观今天:六十年代至今,医药工业迅猛发展,多种降糖药问世,从二甲—促泌剂、从增敏剂—糖苷酶抑制剂、从DPP—4抑制剂(格列汀)—SGLT—抑制剂(达格列净),从预混胰岛素—类似物,从甘精胰岛素—超长胰岛素,从常释片—缓释片,分散片—控释片,从日用药—周用药等等。目前降糖药是取之不尽、用之不绝,多种降糖药为糖尿病防治事业作出了巨大贡献。

展望明天:纵观今天众多的降糖药物也仅限于预防糖尿病和降低血糖,不能根治糖尿病,根治糖尿病,必须另辟蹊径,用创新的思维探索新的方法,胰腺移植、胰岛β细胞移植、干细胞移植对治疗糖尿病迈出了可喜的一步。但移植技术有种种弊端。已有迹象表明基因治疗为糖尿病根治带来了曙光,科学完善的基因治疗是糖尿病根治的终结期。

一、精准用药,安全降糖:

面对病人首先我们要进行个性化的分析,是胰岛功能旺盛还是衰竭,有无胰岛素抵抗、是空腹高血糖还是餐后高血糖、是全天高血糖还是黎明高血糖、是消瘦还是肥胖、是初发病人还是患病多年、是否存在其他并发症等等。首先我们要对其病情做出准确的评估和判断。对每一位患者(本着保护、恢复胰岛、保护全身脏器、高度重视中医全身调理等综合治疗方法——制定最佳方案。)我们的方案要用药合理、该用的手段要用得早、用得巧、用得灵活,同时还要避害;随着科学在飞速发展,我们有能力、特别是我们专科医生要给糖尿病友一个更美好的未来。

二、浅谈常用降糖药物

1.磺脲类

磺脲类降糖药于1942年应用临床,主要通过刺激胰岛分泌胰岛素降低血糖。格列本脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮等。

优点:疗效突出,价格便宜,是2型糖尿病一线用药对心血管无不良影响,没有癌症风险。对老年人和轻中度肾功能不全者,建议服用短效、经胆道排泄的磺脲类药物如糖适平更适合。

缺点:容易发生低血糖及体重增加;个别患者会出现皮肤过敏反应、白细胞减少等。使用过程中会发生继发性失效。

2.格列奈类

格列奈类属于新一代促胰岛素分泌剂,代表药物有诺和龙(瑞格

列奈)、那格列奈,可与其他各类口服降糖药物及基础胰岛素联合使用。

优点:模拟餐时胰岛素分泌,可有效降低餐后高血糖而且不容易发生低血糖,轻中度肾功能不全患者仍可使用。餐时即服磺脲类药物失效时,改用格列奈类仍可有效

缺点:价格较高,使用不当也会引起低血糖。

3.双胍类“降糖皇后”

1918年横空出世,但沉睡了60年,70年代以二甲双胍减轻胰岛素抵抗促进外周组织对葡萄糖的利用通过抑制肝糖输出来降低血糖等特点登上“降糖皇后”的宝座。

优点:二甲双胍除了能有效降糖,还可降低体重、血压及调节血脂,具有心血管保护作用,显著改善长期预后,是超重或肥胖糖尿病患者的首选。安全性好,单独应用不会引起低血糖

缺点:胃肠道反应多见,长期应用可能会影响维生素B12的吸收。心衰缺氧、严重肝肾功能不全患者忌用以免发生乳酸酸中毒。

4.α-糖苷酶抑制剂

主要通过延缓碳水化合物的吸收来降低血糖可与饮食、运动及其他降糖药物联合使用。代表药物阿卡波糖、和伏格列波糖,用法为进餐时与第一口主食同时嚼服。

优点:降糖效果肯定,主要在肠道局部作用,仅2%吸收入血,肝肾等全身副作用少, 不增加体重或能减轻体重,单用本药不引起低血糖,对心血管有保护作用,适合于老年糖尿患者和伴有肾功能损害患者,同时也是目前国内外唯一具有糖耐量受损治疗适应证的降糖药。

缺点:部分患者初用时有腹胀、排气增多等胃肠道反应,胃肠功能紊乱者、孕妇、哺乳期妇女和儿童禁用。与其他降糖药联用可引起低血糖,且一旦发生,应使用葡萄糖纠正,进食淀粉类食物无效。

5.胰岛素增敏剂

罗格列酮钠片和盐酸吡格列酮片。

优点:不刺激胰岛素分泌,而是通过增强组织对胰岛素的敏感性来发挥降糖作用。这类药物适用2型糖尿病、糖耐量减低及有代谢综合征的患者,与双胍类、磺脲类药物或胰岛素合用可进一步改善血糖控制。单独使用不会引起低血糖。

缺点:起效较慢,可导致水钠潴留,引起水肿及体重稍增,增加心衰风险,心功能3级以上禁用。膀胱癌患者、有膀胱癌病史的患者应避免使用吡格列酮。

6. 肠促胰岛受体激动剂(GLP-1)

利拉鲁肽(诺和生产)、艾塞那肽(英国生产)、阿必鲁肽、利西拉肽等。

多年研究a人体进糖后—胰岛素分泌—血糖(直接效应)

b人体进糖后,还有另外一种效应,胃肠道细胞分泌“肠促胰素”—刺激胰岛素分泌降低血糖。

多年研究发现2型糖尿病的“肠促胰素效应”减弱—血糖

a胰高糖素肽-1(GLP-1)属于肠促胰素的一种物质。怎样增加2型糖尿病“肠促胰素的效应”。

直接外源补充—利拉鲁肽类。

b通过手段减少体内(GLP-1)的降解和消耗,“肠促胰素效应”增强—血糖

c通过什么手段,正常讲(GLP-1)体内半衰期很短,仅为1-2分钟便失去活性,它的灭活过程主要有(DPP-4)参加,采取手段抑制(DPP-4)的活性,便使(GLP-1)生存期正常增强了其“肠促胰素效应”降低了血糖。

优点:显著降低血糖,减轻体重,低血压,改善β细胞功能,延缓并发症。低血糖风险降低。

缺点:恶心、呕吐等消化道副作用。

7.DPP-4抑制剂(“格列汀”)西格列汀、沙格列汀、维格列汀利格列汀、阿格列汀

DPP-4抑制剂在体内可降低(DPP-4)的活性,使(GLP-1)功能增强,也就是增强了“肠促胰素效应”降低血糖。

优点:增加内源性肠促胰素水平,同时改善胰岛细胞功能障碍,具有降糖疗效确切、低血糖风险小、不增加体重、无胃肠道反应,安全性及耐受性高等优点。只需每天1次用药,患者依从性好。

缺点:有头痛、鼻咽炎、咳嗽、便秘、头晕和增加出汗量等不良反应,但发生率很低。

8.SGLT-2抑制剂(达格列净恩格列净长格列净、达格列净

SGLT-2抑制剂的作用机制与传统降糖药物不同,主要是通过抑制SGLT-2(SGLT-2是与血糖分解有关的一种物质)活性,减少肾脏对葡萄糖的重吸收,增加尿糖排出,从而降低血糖恩格列净可延缓肾病及心脏病的进程。

优点:SGLT-2抑制剂极少发生低血糖,并对改善体重和血压有益处。口服,1天1次,依从性好

缺点:可能与鼻咽炎、真菌感染以及泌尿生殖系统感染有关

9.周用药:美国礼来研发的度拉糖肽、日本研发曲格列酮

10.胰岛素及其类似物

临床常用的胰岛素有动物胰岛素、预混胰岛素、类似物、甘精胰岛素、超长胰岛素、谷赖胰岛素。①第一代长效胰岛素人胰岛素锌晶体和重组精蛋白结合注射到人体沉淀—分解缓慢—作用时间延长13小时,半衰期6.5小时。②第二代基础胰岛素—甘精,注射后等电沉积不易溶解,半衰期12.1小时。③第三代基础胰岛素:超长胰岛素丹麦研发《德谷胰岛素》半衰期25.4小时。

优点:胰岛素及胰岛素类似物是控制血糖最强有力的武器,对肝肾无不良影响,所有不适合用口服降糖药的糖尿患者均可改用胰岛素及其类似物治疗。早期使用胰岛素还可有助于保护和修复胰岛β细胞功能。

缺点:低血糖风险相对较高,可致体重增加,个别患者注射部位出现皮肤过敏或脂肪萎缩,注射给药给患者带来不便

11.降糖中药

优点:降糖作用虽弱,但无低血糖风险,而且不会增加体重;可通过“滋阴、活血、补肾”来改善症状,辅助调脂降压,防治慢性并发症;可与各类口服降糖药或胰岛素联合应用。

缺点:降糖效果欠佳,只能作为辅助治疗。

三、巧妙联合 精准降糖

1.二甲双胍+磺脲类 联合“黄金搭档”

作用叠加,可用于肥胖及胰岛功能尚好病人。另外,二甲双胍可以减轻体重,磺脲类可以加重体重,两者联合对体重有平衡的作用,这就是取长补短,相互制约。

2.二甲双胍+胰岛素增敏剂 合用疗效叠加

以两者联合对于肥胖的以胰岛素抵抗为主要病因的2型糖尿病患者针对性极强。两者合用降糖作用增强,并且二甲双胍具有降低体重,降低异常血脂,抑制动脉粥样硬化形成的作用,对糖尿病的远期并发症具有保护作用。目前临床上还专门研究出二甲双胍与罗格列酮的复方制剂,本意就是为了加强改善胰岛素敏感性,方便患者的使用。

3.二甲双胍+胰岛素促泌剂  黄金组合

该联合方式是目前临床上大力推荐的组合适用于肥胖及胰岛素分泌不足的病人。这种组合不仅效果好,而且格列奈类降低餐后血糖,二甲双胍降低空腹血糖,两者可以更好地全面控制血糖,使血糖水平全面达标。另外,这种组合的低血糖发生率也很低。

4.二甲双胍+阿卡波糖

好处是可以抑制食欲,全面控制血糖和体重使用初期肥胖性糖尿病 缺点:副作用叠加。

5.二甲双胍+胰岛素

可以平衡体重的变化,减少血糖的波动。

6.胰岛素+胰岛素增敏剂或阿卡波糖

可减少胰岛素的用量。

7.磺脲类+阿卡波糖 是最佳组合,优势互补

磺脲类起作用较慢、半衰期较长,可用于控制全天空腹及

后血糖,糖苷酶抑制剂为葡萄糖依耐性降糖药,可用于控制餐后高血糖,两者联用能达到平稳控制血糖的目标。

8.磺脲类+ DPP-4抑制剂作用协同。

能显著降低糖化血红蛋白水平,并伴有体重的下降。

9. 磺脲类降糖药和增敏剂组合

此组合应用有作用叠加的功效,磺脲降糖药可促进胰岛素分泌增加增敏剂可使体内胰岛素敏感性加强而降糖疗效增加。此方案适合胰岛功能尚少的病人。

10.磺脲类、利拉鲁肽、双胍类是风险联合,肠促胰素受体激动剂利拉鲁肽+磺脲类和/或双胍类风险联合

有些糖尿病患者如果用了最大剂量降糖药都无法降低血糖,同时又不愿意使用胰岛素时,可联合使用联合用药风险加大,低血糖。

11.胰岛素的联合用药,原则预混胰岛素不宜与第一、二、三代长效胰岛素联合,R、类似物可与第一、二、三代长效胰岛素联合。

、不宜联合用药的组合

1、胰岛素+磺脲类或格列奈类

磺脲类与胰岛素联用低血糖发生率会显著增高,更易发生严重低血糖。如果使用,糖尿病专业医生的指导是必不可缺的。

2、胰岛素+肠促胰素制剂

肠促胰素制剂与胰岛素联用时低血糖风险会显著增加,联合应用时胰岛素剂量需要大幅减量,故一般不推荐联用,如需与胰岛素联用时需在专家的监督下进行。胰岛素很少与磺脲类或格列奈类药物联合,因为这种组合往往潜在着巨大的低血糖风险。

糖尿病患者需要联合用药时,要注意安全性和疗效的统一,必须在内分泌专科医生指导下使用,方可取得最佳效果,切勿自行联用。

3、胰岛素的联合(从略)

 

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